住在闵行郊区的王老伯血糖一直控制不好，直到最近社区护士小曹上门指导，才发现了血糖波动的根源。得到了正确的慢病管理指导后，如今王老伯病情趋于正常。“慢病的治疗是个长期过程，在病情稳定的情况下，患者回归家庭，进行慢病的自我管理，社区护士在这其中起到的作用不可低估”。附属市六医院护理部主任许燕玲说。

　　王老伯是此次上海市卫生计生委与护理学会共同开展的社区护士糖尿病健康管理项目的首批受益者。指导他的护士小曹是首批参加培训的社区护士。从去年10月起，小曹接受了附属六院专家们为期四周的糖尿病管理理论培训，随后她又前往六院参加了为期五周的实训。培训结束后，小曹回到了社区，将培训中学到的系统知识应用到了为社区糖尿病患者服务中去。

　　王老伯患糖尿病十多年，血糖经常忽上忽下，每次去社区找医生调整用药，效果还是不理想。而且由于住得远，到最近的三甲医院看一次病往往要花上一天时间，王老伯要带小孙女又不愿来回折腾。

　　社区护士小曹上门后，发现了王老伯血糖波动的根源。原来，他在注射胰岛素时打针的部位经常会在短期内重叠，造成的后果就是腹部起硬结，影响药物的吸收，从而引起了血糖的波动。在小曹的悉心指导下，王老伯不仅学会了正确的注射方式，还纠正了自己在血糖管理中犯过的很多错误，比如他一直严控饮食，甜食甚至连稍甜一点的水果都不碰，而现在他了解到，正确的做法应该是食品种类放开、总量控制，控制每天的总热量比单纯的不吃甜食重要得多……

　　为了提高社区护士管理糖尿病的水平，帮助糖尿病患者提升健康自我管理的能力，上海市护理学会于去年12月推出培训社区护士糖尿病健康管理项目，首批共80名社区护士，并计划在本市内创建一批社区糖尿病护理实训基地。附属上海市第六人民医院有幸地作为首批试点单位之一，承担了相应的培训任务，先后有16名社区护士在六院接受了培训，她们不仅学习了系统的理论知识，同时还在医院接受了临床操作技能方面的实战演练，学习的内容涉及到血糖监测、胰岛素注射、健康宣教、营养指导以及并发症管理等方方面面。理论与实践相结合的培训方式使得护士们能灵活掌握学习到的知识并学以致用。在培训结束后护士们还接受了医院的考核。

　　目前社区护士对慢病的管理现状还令人堪忧。据调研，家庭护士非常紧缺，一般由社区卫生中心护士上门服务；家庭出诊护士工作量非常大，以执行医嘱、完成治疗为主，对慢病管理和健康指导基本没有；因为医护人员缺少，原本应团队合作出诊的医生和护士往往分开工作，在诊疗中会出现信息沟通不畅，对一些药物治疗中副作用的出现观察、指导就医不及时；而在家庭护理中，问题也比较多。很多患者居家条件较艰苦，住在高层，屋内光线昏暗不利于静脉输液操作，陪伴的家人也经常更换。此外，由于没有相关法律出台保障，医护人员担心说的话会引发医患纠纷，所以很多时候选择能少说就少说，减少解释。这对于慢病的管理、治疗无疑是十分不利的。

　　“我们发现，在社区医院尤其是偏远郊区，护理患者的过程中不光是护士的护理能力、操作水平与三级医院有较大的差距，她们本身在对患者及家属的健康宣教方面也没有得到系统的培训，对其进行指导更是困难重重。”许燕玲主任认为，“这次的慢病管理培训迈出了坚实的一步，我们已经从第一批培训的护士回归社区后看到了实效。”

　　慢病治疗在社区，也是贯彻上海市政府推行“9073”养老模式的重要保障措施之一。除了糖尿病，脑卒中、心脏病介入治疗后、老年认知功能障碍等疾病的后续培训将会逐步展开，“慢病管理任重而道远，社会、社区、家庭和医院应共同携起手来，共同为慢病的家庭护理搭建良好的互助平台”。许燕玲如是说。